โรคโลหิตจาง aplastic

Aplastic Anemia คืออะไร

โรคโลหิตจาง Aplastic เป็นโรคไขกระดูกที่ทำให้เกิด pancytopenia ซึ่งเป็นการลดจำนวนของเซลล์เม็ดเลือดทั้งหมด ดังนั้นในภาวะที่มี aplastic anemia มีจำนวนลดลงของเม็ดเลือดแดง (anemia), เม็ดเลือดขาว (leucopenia) และเกล็ดเลือด (thrombocytopenia) การลดลงนี้เกิดจากการลดลงของจำนวนเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดและความสามารถในการสร้างองค์ประกอบที่ครบกำหนดของเลือด

เรารู้จักกลไกหลักสามประการที่ไขกระดูกไม่เพียงพอ:

• ข้อบกพร่องที่แท้จริงของเซลล์ของห้องเก็บลำต้น;
• การยับยั้งการแพร่กระจายของภูมิคุ้มกันและการสร้างความแตกต่างของเม็ดเลือด
• ความเสียหายต่อ microenvironment ไขกระดูกรองจากโรคภูมิคุ้มกันหรือการติดเชื้อหรือการสัมผัสกับตัวแทนทางกายภาพหรือเคมีโดยเฉพาะ

โรคนี้ค่อนข้างหายาก (5-10 ราย / ล้านคนต่อปี) และพบได้บ่อยในวัยรุ่นและคนหนุ่มสาว อาการที่เกิดจากโรคโลหิตจางรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (petechiae และตกเลือด) และเม็ดเลือดขาว (ติดเชื้อ) การวินิจฉัยจะต้องแสดงให้เห็นถึงการลดลงของสารตั้งต้นของทั้งสามโซ่ proliferative หลักในไขกระดูกนอกเหนือไปจาก pancytopenia อุปกรณ์ต่อพ่วงที่เป็นผลสืบเนื่อง มีการยืนยันขั้นสุดท้ายโดยการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก ภายใต้สภาวะปกติตัวอย่างที่นำเสนอมีประมาณ 30-70% ของเซลล์ต้นกำเนิดเลือด แต่ในกรณีของ aplastic จางเหล่านี้ส่วนใหญ่จะขาดและแทนที่ด้วย adipocytes

การรักษาขึ้นอยู่กับระดับของ cytopenia และสามารถแบ่งออกเป็นหลักและสนับสนุน การรักษาแบบประคับประคอง (เช่นการถ่ายเลือดหรือยาปฏิชีวนะ) มีจุดมุ่งหมายเพื่อแก้ไขอาการของโรคโลหิตจาง aplastic โดยไม่ต้องจัดการกับสาเหตุที่แท้จริง การแทรกแซงหลักอาจจะขึ้นอยู่กับการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือในการบริหารงานของยาเสพติดภูมิคุ้มกันโดยทั่วไปซีรั่มต่อต้าน lymphocyte ร่วมกับ ciclosporin

สาเหตุ

โรคโลหิตจาง Aplastic มีสาเหตุที่หลากหลายและรวมถึงรูปแบบทั้งที่สืบทอดและได้มา (ไม่ทราบสาเหตุและรอง) ในรูปแบบทางพันธุกรรมเราจำได้ว่าเป็นโรคโลหิตจาง Fanconi และพิการ แต่กำเนิด dyskeratosis ในขณะที่ได้มาบ่อยครั้งมากมันเป็นไปไม่ได้ที่จะหาปัจจัยกระตุ้นที่แม่นยำ ( โรคโลหิตจางไม่ทราบสาเหตุ aplastic ) จนถึงปัจจุบันมีการระบุว่าสารสังเคราะห์จำนวนมากที่มี myelotoxic มีโอกาสเกิดโรคในคนที่มีความบกพร่องทางพันธุกรรม เรามาดูรายละเอียดกันดีกว่า

ยาเสพติดและสาร myelotoxic

ความเสี่ยงของการเกิดโรคโลหิตจาง aplastic อาจเพิ่มขึ้นเมื่อสัมผัสกับสารเคมีบางชนิดและ / หรือกับ ยา บาง ชนิด ปัจจัยเหล่านี้สามารถก่อให้เกิดการกระทำที่ขึ้นกับขนาดยาหรือความเป็นพิษเป็นครั้งคราว (เนื่องจากไม่สามารถคาดการณ์ได้และไม่ขึ้นอยู่กับขนาดของยา) ประเภทแรกประกอบด้วยสาร cytostatic ทั้งหมดที่ทำหน้าที่โดยตรงในการจำลองเซลล์ สารกำจัดศัตรูพืช (ออร์กาโนฟอสเฟตและ carbamates) และ ตัวทำละลายอินทรีย์ เช่นเบนซีนโทลูอีนและ

การได้รับสัมผัสโดยบังเอิญหรือเพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาเพื่อให้ รังสีไอออไนซ์ ยังสามารถทำให้เกิดอัมพาตไขกระดูก Marie Curie ซึ่งเป็นที่รู้จักจากการศึกษาในสาขากัมมันตภาพรังสีเสียชีวิตด้วยโรคโลหิตจาง aplastic หลังจากทำงานเป็นเวลานานโดยไม่มีการป้องกันด้วยสารกัมมันตรังสี ในช่วงเวลาดังกล่าวยังไม่ทราบผลที่เป็นอันตรายของรังสีไอออไนซ์

ยาเสพติด จำนวนมากสามารถชักนำให้เกิดโรคโลหิตจาง aplastic เป็นระยะ ๆ เหล่านี้รวมถึง: tolbutamide (antidiabetic), methylphenildantoin (ยากันชัก), phenylbutazone (ยาแก้ปวด), chloramphenicol และ quinacrine (ยาต้านจุลชีพ) มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องพิจารณาว่ายาเหล่านี้ปลอดภัยสำหรับคนส่วนใหญ่และความน่าจะเป็นที่พวกเขาสามารถทำให้เกิดโรคอยู่ในระดับต่ำมาก

การติดเชื้อ

ตัวแทนของไวรัสบางชนิดสามารถก่อให้เกิดโรคโลหิตจาง aplastic: Parvovirus (Parvovirus B19), ไวรัสเริม (Epstein-Barr ไวรัส, cytomegalovirus ), Flavivirus (ไวรัสตับอักเสบ B, ไวรัสตับอักเสบซี, ไข้เลือดออกและ Retrovirus (HIV) โรคโลหิตจาง Aplastic เกิดขึ้นประมาณ 2% ของผู้ป่วยที่มีไวรัสตับอักเสบรุนแรง โรคนี้ยังสามารถแสดงผลลัพธ์ของการติดเชื้อ Parvovirus B19 ซึ่งทำให้เกิดผื่นแดงติดเชื้อหรือโรคที่ห้าในเด็ก สารไวรัสนี้จะยับยั้งการผลิตเซลล์เม็ดเลือดแดง (erythroblastopenia) ชั่วคราว อย่างไรก็ตามในกรณีส่วนใหญ่ผลกระทบนี้จะไม่มีการสังเกตเนื่องจากเซลล์เม็ดเลือดแดงมีชีวิตอยู่โดยเฉลี่ย 120 วันและการลดลงของการผลิตไม่ส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อจำนวนเม็ดเลือดแดงหมุนเวียนทั้งหมด อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องเช่นโรคโลหิตจางเซลล์เคียวที่วงจรชีวิตจะลดลงการติดเชื้อ Parvovirus B19 สามารถนำไปสู่การขาดแคลนอย่างรุนแรงของเซลล์เม็ดเลือดแดง เอชไอวีสามารถแพร่เชื้อโดยตรงไปยังต้นกำเนิดเม็ดเลือดและทำให้เกิดไขกระดูก hypoplasia

ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ

โรคโลหิตจาง Aplastic อาจสอดคล้องกับเงื่อนไขอื่น ๆ เช่น:

• การตั้งครรภ์ (มักจะแก้ไขได้เองหลังคลอด);
• โรคภูมิต้านตนเองเช่นโรคลูปัส erythematosus และโรคไขข้ออักเสบ;
• อาการ Myelodysplastic;
• paroxysmal hemoglubinuria ออกหากินเวลากลางคืน (EPN, โรคโลหิตจาง hemolytic เรื้อรังที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำและ / หรือ neutropenia)

โรคโลหิตจาง Aplastic อาจเกี่ยวข้องกับโรคมะเร็งบางชนิดและการรักษาด้วย antineoplastic (การรักษาด้วยรังสีหรือเคมีบำบัด)

กลไกการเกิดโรค

การวิจัยทางการแพทย์พยายามที่จะเข้าใจว่ายาสารเคมีและไวรัสสามารถทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง aplastic ได้อย่างไร คำอธิบายที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดคือสารเหล่านี้สามารถกระตุ้นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันผิดปกติในร่างกายของบุคคลที่มีความบกพร่องทางพันธุกรรม ปฏิกิริยานี้ได้รับการสนับสนุนโดยการเปิดใช้งาน cytotoxic T lymphocytes ซึ่งเริ่มปล่อย cytokines ที่มากเกินไปโดยเฉพาะ interferon-γและ TNF-α; สารเหล่านี้สามารถกระตุ้นการตายของเซลล์ต้นกำเนิดไขกระดูก

การตอบสนองทางโลหิตวิทยาเชิงบวกต่อการรักษาด้วยยาที่ระงับระบบภูมิคุ้มกัน (การรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน) ยืนยันการมีส่วนร่วมขององค์ประกอบภูมิคุ้มกันอัตโนมัติในโรคโลหิตจาง aplastic

อาการ

อาการของโรคโลหิตจาง aplastic ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของ pancytopenia ต่อพ่วง การโจมตีอาจจะเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน (เฉียบพลัน) หรือค่อยเป็นค่อยไปดังนั้นมันอาจคืบหน้าไปหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน

การลดจำนวนของเม็ดเลือดแดง (โรคโลหิตจาง), เซลล์เม็ดเลือดขาว (เม็ดเลือดขาว) และเกล็ดเลือด (thrombocytopenia) สาเหตุส่วนใหญ่ของอาการและอาการแสดง:

• โรคโลหิตจาง : วิงเวียนซีดและอาการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องเช่นภาวะ, วิงเวียนศีรษะ, ปวดหัวและอาการเจ็บหน้าอก
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ : สามารถเกี่ยวข้องกับอาการเลือดออก, กับ petechiae, ecchymoses, epistaxis และเลือดออกเหงือก, conjunctival หรือเนื้อเยื่ออื่น ๆ .
• เม็ดเลือดขาว : เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ การลดจำนวนของ granulocytes มักทำให้เกิดการติดเชื้อแบบฉวยโอกาสของแบคทีเรียและเชื้อราหลายสายพันธุ์ (เช่น candidiasis ในช่องปากและปอดบวม)

โรคโลหิตจาง Aplastic ยังสามารถทำให้เกิดอาการและอาการที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับจำนวนเซลล์เม็ดเลือดต่ำเช่นคลื่นไส้และผื่น ม้ามโตหายไปเช่นเดียวกับอาการปวดกระดูกทั่วไปของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว สาเหตุหลักของการเสียชีวิตจากโรคโลหิตจาง aplastic รวมถึงการติดเชื้อและมีเลือดออก

การวินิจฉัยโรค

ผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจาง aplastic จะมีภาพ hypoplastic ของเซลล์สืบพันธุ์ไขกระดูกสามหลัก (เม็ดเลือดแดงเซลล์เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด) การวินิจฉัยโรคโลหิตจาง aplastic รวมถึงประวัติจำนวนเลือดและการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก

วิธีแรกคือการแยกแยะสภาพจากบริสุทธิ์ erythroid aplasia ในโรคโลหิตจาง aplastic ผู้ป่วยที่มี pancytopenia (เช่นโรคโลหิตจางเม็ดเลือดขาวและ thrombocytopenia) ที่เกี่ยวข้องกับการลดลงเนื่องมาจากองค์ประกอบทั้งหมดของเลือดซึ่งยังคงอยู่ในช่วงที่แน่นอน ในทางตรงกันข้าม erythroid aplasia บริสุทธิ์นั้นมีลักษณะเฉพาะคือการลดการคัดเลือกหรือการขาดสารตั้งต้นของเซลล์เม็ดเลือดแดงอย่างสมบูรณ์

ผู้ป่วยต้องผ่านการทดสอบเลือดเพื่อค้นหาเบาะแสการวินิจฉัยรวมถึงจำนวนเซลล์เม็ดเลือดเต็มอิเล็กโทรไลต์และเอนไซม์ตับการทดสอบการทำงานของต่อมไทรอยด์และไตและธาตุเหล็กวิตามินบี 12 และระดับกรดโฟลิก

การวินิจฉัยสามารถยืนยันได้โดยการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก (หรือความทะเยอทะยานของเข็มไขกระดูก) ตัวอย่างที่นำมาทดสอบภายใต้กล้องจุลทรรศน์เพื่อแยกแยะโรคทางโลหิตวิทยาอื่น ๆ ในความเป็นจริงการตรวจสอบช่วยในการประเมินปริมาณและชนิดของเซลล์ที่มีอยู่และเพื่อระบุความผิดปกติของโครโมโซม ในกรณีของโรคโลหิตจาง aplastic, การตรวจชิ้นเนื้อกระดูกช่วยให้การวัดปริมาณของ hypoplasia เซลลูลาร์ที่แม่นยำ (ลดเซลลูลาร์เมื่อเทียบกับค่าปกติ) และแสดงการเพิ่มขึ้นของ adipocytes, ในขณะที่ความผิดปกติของโครโมโซมไม่พบ

การตรวจสอบต่อไปนี้สามารถช่วยในการวินิจฉัยโรคโลหิตจาง aplastic:

• เกี่ยวกับไขกระดูกและการตรวจชิ้นเนื้อ: เพื่อตัดสาเหตุอื่น ๆ ของ pancytopenia (เช่นการแทรกซึมของเนื้องอกหรือ myelofibrosis สำคัญ);
• ประวัติความเป็นมาของ iatrogenic ที่ได้รับเคมีบำบัดแบบพิษต่อเซลล์ล่าสุด: อาจส่งผลให้เกิดการปราบปรามชั่วคราวของไขกระดูก;
• X-ray, เอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือการทดสอบการถ่ายภาพอุลตร้าซาวด์: อาจแสดงต่อมน้ำเหลืองโต (สัญญาณมะเร็งต่อมน้ำเหลือง), ไตและกระดูกของแขนและมือ (ผิดปกติใน Fanconi จาง);
• การถ่ายภาพรังสีทรวงอก: สามารถใช้เพื่อแยกการติดเชื้อ
• การทดสอบตับ: เพื่อตรวจหาโรคตับ;
• การวิเคราะห์ทางจุลชีววิทยา: เพื่อตรวจจับการติดเชื้อ;
• ความมุ่งมั่นของวิตามินบี 12 และโฟเลตระดับ: การขาดวิตามินเหล่านี้สามารถลดการผลิตเซลล์เลือดในไขกระดูก;
• Flow cytometry และการตรวจเลือดเพื่อสร้างภาพทางคลินิกที่เป็นไปได้ของ paroxysmal hemoglobinuria (EPN) ในเวลากลางคืน;
• ปริมาณแอนติบอดี: เพื่อวัดความสามารถของระบบภูมิคุ้มกัน

การรักษา

เป้าหมายของการรักษาคือการแก้ไขอาการที่เกี่ยวข้องกับ pancytopenia อุปกรณ์ต่อพ่วง ( การดูแลแบบให้การสนับสนุน ) และเพื่อกลับมาทำกิจกรรมเกี่ยวกับไขกระดูกปกติ ( การรักษาเบื้องต้น )

ภาวะโลหิตจางและภาวะเกล็ดเลือดต่ำได้รับการจัดการด้วยการ ถ่ายเลือด ขึ้นอยู่กับเซลล์เม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดมุ่งเน้นไปที่การป้องกันการตกเลือดร้ายแรงในสถานการณ์ฉุกเฉิน ในกรณีที่ติดเชื้อจะได้รับ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ทางหลอดเลือดดำที่เหมาะสม

โรคโลหิตจาง Aplastic ของสาเหตุที่เป็นพิษจึงย้อนกลับได้ แต่จำเป็นต้องระงับการสัมผัสกับสารเคมีหรือเภสัชวิทยาทันที

การรักษาเบื้องต้นของโรคโลหิตจาง aplastic มีวัตถุประสงค์เพื่อรักษาโรคและเกี่ยวข้องกับ การปลูกถ่ายไขกระดูก หรือการใช้งานของ ภูมิคุ้มกัน

การปลูกถ่ายไขกระดูก Allogeneic ถือเป็นการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับเด็กและผู้ใหญ่ที่เป็นโรคโลหิตจาง aplastic เซลล์ต้นกำเนิดหลายเซลล์นำมาจากผู้บริจาคที่เข้ากันได้ (เช่นพี่ชายที่เหมือน HLA) และถ่ายโอนไปยังผู้ป่วยในความเป็นจริงสามารถสร้างบรรทัด proliferative เกี่ยวกับไขกระดูก อย่างไรก็ตามการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นกระบวนการที่นำเสนอความเสี่ยงและผลข้างเคียงมากมาย นอกเหนือจากความล้มเหลวของการปลูกถ่ายที่เป็นไปได้มีความเป็นไปได้ที่เซลล์เม็ดเลือดขาวที่เพิ่งจัดตั้งใหม่สามารถโจมตีส่วนที่เหลือของร่างกาย (เงื่อนไขที่เรียกว่า "การรับสินบนเมื่อเทียบกับโรคโฮสต์" นั่นคือโรคการปลูกถ่ายกับโฮสต์) ด้วยเหตุนี้แพทย์หลายคนชอบที่จะใช้การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันซึ่งเป็นวิธีการรักษาแนวแรกสำหรับผู้ที่มีอายุมากกว่า 30-40 ปี (เนื่องจากพวกเขาสามารถทนต่อกระบวนการด้วยความยากลำบาก) ผลของการปลูกถ่ายไขกระดูกนั้นแตกต่างกันไปตามอายุของผู้ป่วยและขึ้นอยู่กับความพร้อมของผู้บริจาค

การรักษาทางเภสัชวิทยาของโรคโลหิตจาง aplastic นั้นเกี่ยวข้องกับการปราบปรามของระบบภูมิคุ้มกันและมักจะมีวงจรสั้นของ antilymphocyte globulins (ALG) หรือ anti-thymocytes (ATG) รวมกับการรักษาหลายเดือนด้วย cyclosporine เพื่อปรับระบบภูมิคุ้มกัน โปรโตคอลการรักษานี้ก่อให้เกิดการตอบสนองในประมาณ 75% ของกรณี คอร์ติโคสเตอรอยด์อาจจำเป็นต่อการควบคุมอาการแพ้จาก ATG ในขณะที่ ยากระตุ้นเม็ดเลือด บาง ชนิด รวมถึง G-CSF (ปัจจัยการกระตุ้นอาณานิคมของ granulocyte) มักใช้ร่วมกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันเพื่อกระตุ้นการฟื้นตัวของเม็ดเลือด

การทำนาย

หลักสูตรของโรคเป็นเรื่องยากที่จะทำนาย การพยากรณ์โรคในโรคร้ายแรงที่ไม่ได้รับการรักษานั้นไม่ดีในกรณีส่วนใหญ่ในขณะที่การหยุดชะงักของการสัมผัสกับสารพิษอาจจะเพียงพอที่จะแก้ปัญหากรณีที่รุนแรงขึ้น โชคดีที่การรักษาสามารถควบคุมโรคโลหิตจางได้อย่างมีประสิทธิภาพหากเริ่มต้นทันทีและการรักษาด้วยยาภูมิคุ้มกันหรือการปลูกถ่ายไขกระดูกให้การอยู่รอด 5 ปีโดยเฉลี่ยประมาณ 70% ของผู้ป่วย อัตราการรอดชีวิตหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกนั้นดีกว่าสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 20 ปี

อาการกำเริบเป็นเรื่องปกติและผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจสุขภาพเป็นประจำเพื่อตรวจสอบว่าเขายังอยู่ในภาวะให้อภัยหรือไม่ การกำเริบของโรคหลังการรักษาด้วย ATG / ciclosporin บางครั้งสามารถควบคุมได้โดยการทำซ้ำวงจรการรักษา

ผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะโลหิตจาง aplastic พัฒนา hemoglobinuria ออกหากินเวลากลางคืน paroxysmal (EPN, โรคโลหิตจาง hemolytic เรื้อรังที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำและ / หรือ neutropenia) การโจมตีของ EPN สามารถตีความได้ว่าเป็นกลไกในการแก้ไขการทำลายของ microenvironment เกี่ยวกับไขกระดูกโดยระบบภูมิคุ้มกัน

โรคโลหิตจาง aplastic รุนแรงอาจพัฒนาเป็น myelodysplastic กลุ่มอาการและโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว