สภาพทั่วไป
thrombotic thrombocytopenic purpura ( TTP ) หรือกลุ่มอาการของโรค Moschowitz เป็นโรคเลือดที่หายาก
จากมุมมองทางคลินิกสภาพนี้มีความเกี่ยวข้องกับ ลิ่มเลือดอุดตัน microangiopathy, โรคที่โดดเด่นด้วยการก่อตัวทางพยาธิสภาพ ของเกล็ดเลือด ( thrombi ) ในหลอดเลือดขนาดเล็กของสิ่งมีชีวิตทั้งหมด
ในจ้ำ thrombotic thrombocytopenic, แปลนี้เป็น:
- การลดลงของเกล็ดเลือด เนื่องจากการบริโภคที่มากเกินไป (ซึ่งเป็นสาเหตุที่เรียกว่า " thrombocytopenic" : เซลล์เหล่านี้ใช้สำหรับการแข็งตัวของเลือด);
- ความเสียหายทางกลของเม็ดเลือดแดง ( โรคโลหิตจาง hemolytic );
- อาการทางระบบประสาท
งานนำเสนอมักจะ รุนแรง และ รุนแรงมาก : หาก TTP ไม่ได้รับการยอมรับและได้รับการรักษาตอนนี้สามารถเสื่อมสภาพ ไปเป็น อาการโคม่า และนำไปสู่ ความตายใน 90% ของกรณี
การรักษาด้วยการเลือก thrombotic thrombocytopenic purpura เป็นการ แลกเปลี่ยนพลาสมา (นั่นคือการแทนที่พลาสมาของผู้ป่วยด้วยการบริจาคจากผู้บริจาค แต่บางครั้งก็จำเป็นต้องพิจารณาการ รักษาด้วยภูมิคุ้มกัน หรือการแทรกแซงอื่น ๆ
อะไร
thrombotic thrombocytopenic purpura: คำจำกัดความและลักษณะ
thrombotic thrombocytopenic purpura เป็นโรคทางโลหิตวิทยาที่โดดเด่นด้วยการลดเกล็ดเลือด, โรคโลหิตจาง haemolytic และความผิดปกติของระบบประสาท, การเปลี่ยนแปลงในการทำงานของไตและไข้
ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเกิดจากการ ทำงานของเอนไซม์ที่ ลดลง ของ ADAMTS 13 การขาดนี้อาจเป็นรองสำหรับการกลายพันธุ์ในการเข้ารหัสยีนสำหรับโปรตีน ( รูปแบบทางพันธุกรรม ) หรือสามารถได้รับในช่วงชีวิตมักจะผลิตแอนติบอดีของร่างกายที่ตรงกับโปรตีนนี้ ( รูปแบบภูมิคุ้มกันอัตโนมัติ ) .
ไม่ว่าในกรณีใดผลของความผิดปกตินี้คือการก่อตัวของก้อนในหลอดเลือดขนาดเล็กของสิ่งมีชีวิตทั้งหมด (นั่นคือสาเหตุที่มันเรียกว่า ลิ่มเลือด )
ในช่วงเวลาหนึ่งของชีวิต, thrombotic thrombocytopenic purpura ตอนอาจจะ เดียว หรือ ทำซ้ำ
TTP: คำศัพท์และคำพ้องความหมาย
Thrombotic thrombocytopenic purpura ยังเป็นที่รู้จักกันในนาม Moschowitz syndrome ซึ่งได้รับการตั้งชื่อตามแพทย์ผู้บรรยายภาพทางคลินิกเป็นครั้งแรกในปี 1924 อย่างไรก็ตามการเกิดโรค TTP ยังไม่เป็นที่รู้จักจนกระทั่งทศวรรษ 1980
microangiopathies หลอดเลือดดำอุดตัน: สิ่งที่พวกเขา
thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) ถือได้ว่าเป็น "ต้นกำเนิด" ของ thrombotic microangiopathies (MT) นั่นคือความผิดปกติของเส้นเลือดอุดตันหลอดเลือดอุดตันโดดเด่นด้วยระบบและ / หรือเกล็ดเลือดภายในไต - (thrombi)
- การบริโภค platinopenia ;
- ภาวะโลหิตจางเนื่องจาก เม็ดเลือดแดง แตกเนื่องจาก ความเสียหายเชิงกลของเม็ดเลือดแดง
การก่อตัวทางพยาธิสภาพของเกล็ดเลือด (thrombi) ไม่ทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดอย่างสมบูรณ์ แต่การอุดตันของลูเมนทำให้ปริมาณออกซิเจนลดลงอย่างเป็นอันตรายต่ออวัยวะต่าง ๆ (ไต, ตับ, หัวใจ, สมอง ฯลฯ ) และชุดของ ischemies
สาเหตุ
thrombotic thrombocytopenic purpura เป็น โรคที่เกิดจากหลายปัจจัย เช่นขึ้นอยู่กับการรวมกันของหลายสาเหตุ TTP ส่วนใหญ่เกิดขึ้นใน วัยผู้ใหญ่
ในการเกิดโรคของ thrombotic thrombocytopenic purpura, ปัจจัย von Willebrand (VWF หรือปัจจัย VIII) มีส่วนเกี่ยวข้อง, สำคัญมากใน การแข็งตัวของเลือด .
ที่จุดเริ่มต้นของโรคจะมี ความเสียหายต่อระบบบุผนังหลอดเลือด ซึ่งส่งผลให้เกิดการปลดปล่อย VWF multimers ใน ปริมาณสูงมากกว่าปกติที่อยู่ในระดับพลาสมาซึ่งมีปฏิกิริยากับเกล็ดเลือด (ในทางปฏิบัติปัจจัย von Willebrand มันสะสมและทำหน้าที่เป็นศูนย์กลางของการรวมตัวของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ)
ณ จุดนี้ ภายใต้สภาวะปกติ โลหะ - โปรตีเอสที่ สกัดกั้นเฉพาะ ADAMTS 13 ซึ่ง - ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่แตกตัว - สลายตัวของ มัลติ มีน้ำหนักโมเลกุลสูงในโมโนเมอร์ ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี thrombotic thrombocytopenic purpura, ที่ได้มาหรือครอบครัว, กิจกรรมของโปรตีนในพลาสมานี้ ลดลงเหลือน้อยกว่า 5% .
ผลที่ตามมาของการ ขาด ADAMTS 13 คือการ คงอยู่ของ multimers ที่ ผลิตโดยเซลล์บุผนังหลอดเลือดซึ่งไม่ได้แยกออกจากกันทำให้เกิดการยึดเกาะและการ รวมตัวของเกล็ดเลือด บนพื้นผิว ผลสุดท้ายก็คือการก่อตัวของ ลิ่มเลือดขนาดเล็กที่ มีการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนและการขาดเลือดหลายอวัยวะ เหตุการณ์แทรกซ้อนของเหตุการณ์นี้อาจทำให้ถึงตายได้
การจัดหมวดหมู่
thrombotic thrombocytopenic จ้ำสามารถแบ่งออกเป็น:
- รูปแบบครอบครัว : ปรากฏตัวหลังคลอดหรือในวัยเด็กที่มีค่าเกล็ดเลือดต่ำมาก ในพลาสม่าของผู้ป่วยที่มี TTP ในครอบครัวกิจกรรมของ ADAMTS 13 นั้นแทบจะขาดไปเนื่องจากการ กลายพันธุ์ homozygous ในยีนซึ่งตั้งอยู่บนโครโมโซม 9q34 ซึ่งเข้ารหัสเอนไซม์ ลักษณะทางพันธุกรรมของ thrombotic thrombocytopenic purpura นั้นถ่ายทอดแบบ autosomal recessive: พ่อแม่เป็นพาหะของการกลายพันธุ์ที่มีสุขภาพดีในขณะที่เด็กแต่ละคู่มีโอกาส 25% ที่จะป่วย
- รูปแบบที่ได้มา : เกิดขึ้นในช่วงวัยรุ่นหรือในวัยผู้ใหญ่ที่มีอาการแตกต่างกันมาก ในระยะเฉียบพลันของ thrombotic thrombocytopenic purpura ที่ได้มากิจกรรมพลาสมาของ ADAMTS 13 จะหายไปเนื่องจากการปรากฏตัว (ใน 48-80% ของกรณี) ของ แอนติบอดีอัตโนมัติ ที่ยับยั้งเอนไซม์ ในบางครั้งดูเหมือนว่าจะมี ข้อบกพร่องชั่วคราวในการผลิต หรือ ลดอัตราการรอดชีวิต ของ ADAMTS 13
thrombotic thrombocytopenic purpura อาจ ไม่ทราบสาเหตุที่ เรียกว่า "ไม่ทราบสาเหตุ"; TTP ประเภทนี้แสดงถึงสัดส่วนที่มีนัยสำคัญของคดี
อีกรูปแบบหนึ่งของ thrombotic thrombocytopenic purpura ในทางกลับกันคือ ไกล่เกลี่ยโดยยาเสพติด
การทำให้รุนแรงขึ้นและ / หรือปัจจัยจูงใจ
thrombotic thrombocytopenic purpura สามารถเกิดขึ้นได้เมื่อ:
- การตั้งครรภ์และระยะหลังคลอด;
- โรคแพ้ภูมิตัวเอง;
- โรคตับ;
- การแพร่กระจายของเนื้องอก;
- การอักเสบหรือโรคเมตาบอลิเรื้อรัง
- การติดเชื้อ;
- แบคทีเรีย;
- รับประทานยา (รวมถึง ticlopidine, clopidogrel, quinidine, cyclosporine A และ mitomycin C);
- การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด Allogeneic;
- การปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็ง
- การผ่าตัดใหญ่
อาการและภาวะแทรกซ้อน
ภาวะเกล็ดเลือด thrombocytopenic จ้ำเป็นลักษณะ microangiopathic hemolytic โรคโลหิตจาง, thrombocytopenia, การ มีส่วนร่วมของระบบประสาทส่วนกลาง, ไข้ และ ภาวะไตวาย . อย่างไรก็ตามไม่เสมอไปอาการทั้งหมดเหล่านี้มีอยู่ในการโจมตีของโรค
นอกจากนี้ควรจำไว้ว่าสัญญาณภายนอกและอาการของจ้ำ thrombotic thrombocytopenic ไปจับมือกับการก่อตัวที่ก้าวหน้าของ microtrombi ในระดับของอวัยวะและเนื้อเยื่อต่าง ๆ ซึ่งมาจากการด้อยค่าการทำงานของพวกเขา
ดาวน์ซินโดรม Uremic-hemolytic ของ Gasser vs Thrombotic Thrombocytopenic purpura
เมื่อการมีส่วนร่วมของไตเป็นลักษณะเด่นในการนำเสนอของภาพทางคลินิกเงื่อนไขถูกกำหนดให้เป็น กลุ่มอาการของโรคเลือด - hemolytic ของ Gasser (HUS) อย่างไรก็ตามความแตกต่างระหว่าง TTP และ HUS นั้นไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไปและบางแหล่งได้เสนอให้ตีความความผิดปกติทั้งสองนี้เป็นอาการสองอย่างของเอนทิตีทางคลินิกเดียว
สำหรับการนำเสนอ, thrombotic thrombocytopenic purpura สามารถแยกได้เป็นสองประเภท:
- ตอนที่แยกได้ของจ้ำ thrombotic thrombocytopenic;
- thrombocytopenic thrombotic สีม่วงกำเริบเรื้อรัง
มันแสดงออกอย่างไร
thrombotic thrombocytopenic จ้ำส่วนใหญ่เกิดขึ้นใน รูปแบบเฉียบพลัน พัฒนาอย่างรวดเร็ว ในไม่กี่วันที่มี อาการ prodromal แตกต่างกันมากในแต่ละกรณี (arthralgias, ปวดเยื่อหุ้มปอดปรากฏการณ์ Raynauld ฯลฯ )
เมื่อตอนของ TTP เกิดขึ้นการ เปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา ต่อไปนี้มักจะปรากฏขึ้น:
- เกล็ดเลือด (ที่ระดับไขกระดูกสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นของจำนวน megakaryocytes);
- Microangiopathic hemolytic จาง : เกี่ยวข้องกับการกระจายตัวของเม็ดเลือดแดง ( schistocytes หรือเซลล์หมวก)
- ซีรั่มแลคตินไฮโดรจีเนสระดับสูง
ความรุนแรงของความผิดปกติเหล่านี้สะท้อนให้เห็นถึงขอบเขตของการรวม microvascular ของเกล็ดเลือด
นอกจากนี้ในการปรากฏตัวของ thrombotic thrombocytopenic จ้ำผู้ป่วยสามารถประจักษ์:
- ไข้;
- อาการทางระบบประสาท (อาการแสดงที่เกิดจากรอยโรคหลอดเลือดดำอุดตันขนาดเล็กของหลอดเลือดสมอง):
- ความสับสน;
- ปวดหัว;
- การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม;
- การสูญเสียโฟกัสของฟังก์ชั่นประสาทสัมผัสและมอเตอร์: es อัมพาต, ความพิการทางสมอง, ความผิดปกติของ visus, กล้ามเนื้ออ่อนแรง, การเปลี่ยนแปลงสถานะทางจิต, ฯลฯ ;
- embolization กล้ามสมอง (ในบางกรณี)
- อาการตกเลือดทางผิวหนังชนิดเมือก:
- ตกเลือดผิวหนังขนาดเล็ก (petechiae และ / หรือรอยฟกช้ำ);
- สูญเสียเลือดจากจมูก (กำเดา);
- มีเลือดออกที่เหงือก
- มีประจำเดือนมามาก
- ไม่ค่อยมีเลือดออกอวัยวะเกิดขึ้น;
- ผิวสีซีดหรือตรงกันข้ามสีม่วง (สีแดง)
- อาการของไต (oliguria, anuria ฯลฯ );
- อาการปวดท้องท้องเสียอาเจียนและตับอ่อนมีส่วนร่วม (ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน)
ในกรณีที่รุนแรงของจ้ำ thrombotic thrombocytopenic, ชัก หรือ อาการโคม่า อาจเกิดขึ้น
การมีส่วนร่วมของไตสามารถนำไปสู่ ภาวะไตวายเฉียบพลัน ในขณะที่อาการท้องจาก microinfancies เกี่ยวกับอวัยวะภายในสามารถเลียนแบบ ช่องท้องเฉียบพลัน
ในกรณีที่ไม่มีการรักษาที่เฉพาะเจาะจงอัตราการเสียชีวิตที่เกิดจาก TTP ประมาณ 90%
การวินิจฉัยโรค
TTP: การวินิจฉัยเป็นอย่างไร
การวินิจฉัยของ thrombotic thrombocytopenic purpura ขึ้นอยู่กับการ ปรากฏตัวของอาการทางคลินิก และ การทดสอบเลือด ดำเนินการโดยการยกเว้นจากโรคอื่น ๆ
ในขณะนี้เราพยายามพัฒนาแบบทดสอบตาม ปริมาณของ ADAMTS 13
thrombotic thrombocytopenic purpura: ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ในการปรากฏตัวของ thrombotic thrombocytopenic purpura การทดสอบเลือดอนุญาตให้เน้นการเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้:
- ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ : มีการทำเครื่องหมาย (จำนวนเกล็ดเลือด <50, 000 หน่วยต่อไมโครลิตร) และในระดับไขกระดูกจะเพิ่มจำนวน megakaryocytes
- โรคโลหิตจาง hemolytic : มีอยู่เสมอในหลายกรณีมันรุนแรง (hematocrit <20%, เฮโมโกลบิน <10 g / dl) โรคโลหิตจางเกี่ยวข้องกับการค้นหาของ schistocytes ในรอยเปื้อนเลือดรอบข้าง: เซลล์เหล่านี้จะเกิดขึ้นจากการไหลเชี่ยวในพื้นที่ที่ถูกบดบังบางส่วนของจุลภาคเนื่องจากเกล็ดเลือดส่วนใหญ่โดยการขาดเลือดหรือเนื้อเยื่อฉีกขาดมากกว่าเซลล์สลาย โรคโลหิตจาง hemolytic ยังเกี่ยวข้องกับการปรากฏตัวของ reticulocytosis และเม็ดเลือดแดงนิวเคลียส;
- เพิ่ม LDH และบิลิรูบินโลหิตทางอ้อม ;
- การทดสอบคูมบ์เนกาทีฟ (ทั้งทางตรงและทางอ้อม)
นอกจากนี้อาจมีปัจจุบัน:
- เม็ดเลือดขาวที่มีรูปแบบอ่อน;
- ระดับสูงของ azotemia และ creatinine ในเลือด;
- ระดับของ haptoglobin ที่ลดลงหรือไม่สามารถอ่านได้
การรักษาด้วย
thrombotic thrombocytopenic purpura: ความเป็นไปได้ของการแทรกแซงคืออะไร?
ปัจจุบันการรักษาที่มีอยู่ในปัจจุบันสำหรับการจัดการของตอนจ้ำ thrombotic thrombocytopenic จ้ำคือ:
- การแลกเปลี่ยนพลาสมา (PEX) : ขั้นตอนการถ่ายซึ่งประกอบด้วยการแทนที่พลาสมาของผู้ป่วยด้วยพลาสมาผู้บริจาคเพื่อที่จะได้รับการกำจัดแอนติบอดีต่อต้าน - ADAMTS 13 การแลกเปลี่ยนพลาสมาซ้ำทุกวันจนกว่าจะมีการฟื้นฟูกรอบ การแลกเปลี่ยนพลาสมา (การแลกเปลี่ยนพลาสมา) ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตของ TTP เหลือ 20%
- การแช่พลาสม่าแช่แข็งโดยตรง นั้นมาจากผู้บริจาคเสมอ
สำหรับขั้นตอนเหล่านี้การรักษาด้วย corticosteroids หรือ ยาต้านภูมิคุ้มกัน อาจเกี่ยวข้องกัน
ในบางกรณีมีความจำเป็นต้องแทรกแซงการกำจัดของม้าม ( ตัดม้าม ) เพื่อรบกวนการผลิตแอนติบอดีต่อต้านอัตโนมัติ - ADAMTS 13
การรักษาทันเวลาและมีประสิทธิภาพช่วยลดอัตราการตาย การรักษาด้วยการถ่ายโลหิตทุกวันและการกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยยากระตุ้นให้เกิดการให้อภัยของ thrombotic thrombocytopenic purpura แต่ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้ที่เกี่ยวข้องกับ microthrombosis ยังคงสูง
