สภาพทั่วไป
อาการโคม่ากลับไม่ได้ เป็นสถานะของการหมดสติอย่างลึกซึ้งโดดเด่นด้วยการจับกุมที่ชัดเจนของการทำงานทั้งหมดของสมองและก้านสมอง ( สมองตาย )
ผู้ป่วยไม่ได้โชคร้ายถูกปลุกให้ตื่นขึ้น แต่สามารถรักษาชีวิตได้ "ดุ้งดิ้ง"
ในความเป็นจริงการสืบสวนวินิจฉัยแสดงให้เห็นว่าเลือดไม่ไหลไปยังสมองอีกต่อไปแม้ว่าจะยังคงมีกิจกรรมของหัวใจ
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการโคม่ากลับไม่ได้คือ:
- ภาวะหัวใจหยุดเต้นเป็นเวลานาน (เนื่องจากขาดออกซิเจนในเนื้อเยื่อ, การตกเลือด, การเป็นพิษ, ฯลฯ );
- หัวหน้าชอกช้ำ ;
- ลายเส้นที่จริงจัง
อาการโคม่ากลับไม่ได้เกี่ยวข้องกับการสูญเสียการทำงานของพืชซึ่งเห็นได้ชัดว่า ไม่มีการตอบสนองต่อ ความเครียดภายนอกที่ รุนแรง เช่นเจ็บปวด (nociceptive) หรืออะคูสติกความเจ็บปวด ไม่สามารถหายใจได้อย่างอิสระ ลดความดันโลหิต และลดลง ของอุณหภูมิร่างกาย ( อุณหภูมิ )
การจับกุมที่ชัดเจนของการทำงานของสมองนั้นถูกพิสูจน์ด้วยอิเลคโตรโฟโตแกรมแบน (EEG) สองตัวที่ระยะทางหลายชั่วโมงจากกัน เงื่อนไขนี้สอดคล้องกับผลกระทบทั้งหมดต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วย ด้วยเหตุผลทางกฎหมายการวินิจฉัยอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ให้การสังเกตอย่างระมัดระวังเป็นเวลาหลายชั่วโมงโดย คณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ ซึ่งใช้ข้อมูลทางคลินิกและเครื่องมือสนับสนุนทั้งหมดเพื่อชี้แจงข้อสงสัยขั้นต่ำและทฤษฎีใด ๆ
เมื่อแพทย์ได้กำหนดสถานการณ์นี้แล้วจึงไม่มีความเป็นไปได้ของการปลุกผู้ป่วย ในกรณีนี้ การบริจาคอวัยวะ สามารถพิจารณาได้
อะไร
อาการโคม่ากลับไม่ได้เป็นสถานะของการ เสียชีวิต ของ สมอง (หรือการตายของสมอง) ด้วยกิจกรรมการเต้นของหัวใจแบบถาวร เงื่อนไขนี้เกิดขึ้นพร้อมกับระยะสุดท้าย (หรือระดับ) รุนแรงกว่าและลึกกว่าอาการโคม่า ด้วยเหตุนี้อาการโคม่ากลับไม่ได้เรียกว่า " ระดับที่สี่ อาการโคม่า " หรือ " เวที 4 อาการโคม่า "
คุณรู้ไหมว่า ...
อาการโคม่า - เข้าใจว่าเป็นเงื่อนไขทั่วไปของการหมดสติอย่างลึกซึ้งและยาวนาน - ไม่ได้เป็นสัญญาณของการเสียชีวิตของสมองนั่นคือการหยุดการทำงานที่ไม่สามารถย้อนกลับของการทำงานทั้งหมดของสมอง แต่สามารถพัฒนาในสภาพนี้
อาการโคม่ากลับไม่ได้สอดคล้องกับ สถานะที่ลึกที่สุดของอาการโคม่า และโดดเด่นด้วยการ หายตัวไปอย่างสมบูรณ์ของสัญญาณของการทำงานของสมอง, การขาดการตอบสนอง และ การหายใจที่ไม่เป็นอิสระ บุคคลนั้นไม่ได้ตระหนักถึงตนเองหรือสภาพแวดล้อมโดยรอบและสิ่งเร้าที่มาจากมัน อย่างไรก็ตามในสภาพพยาธิสภาพนี้การเต้นของหัวใจยังคงมีอยู่
อาการโคม่ากลับไม่ได้จึงเป็นสถานการณ์ที่ค่อนข้างประดิษฐ์: ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งนอกการบำบัดอย่างเข้มข้นไม่สามารถอยู่ได้นานกว่าสองสามนาที
ระดับความลึกของโคม่าคืออะไร?
ก่อนที่จะทำให้ลักษณะของอาการโคม่าไม่สามารถย้อนกลับได้มีความจำเป็นต้องสรุประดับความลึกต่าง ๆ ของอาการโคม่าเพื่อทำความเข้าใจการเปลี่ยนแปลงที่แตกต่างกันของสภาพสติ
อาการโคม่าแบ่งออกเป็น 4 ระดับความรุนแรง ขึ้นอยู่กับ ภูมิภาคที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ สำหรับแต่ละสิ่งเหล่านี้ให้สอดคล้องกับลักษณะเฉพาะที่ทำให้มันเว่อร์หรือไม่
สำหรับองศาที่แตกต่างเหล่านี้จะสอดคล้องกับความลึกของสถานะของการหมดสตินั่นคือ:
- 1st องศาอาการโคม่า (หรือขั้นแรก) : มันเป็นอาการโคม่าเล็กน้อย เรื่องดูเหมือนจะอยู่ในสภาวะง่วงนอน: เขาไม่สามารถระมัดระวัง แต่สามารถตอบสนองแม้ว่าจะมีความยากลำบากในการกระตุ้นด้วยวาจาและเจ็บปวดมาจากภายนอก อาการโคม่าปริญญาแรกกลับได้;
- ชั้นประถมศึกษาปีที่สอง (หรือขั้นที่สอง) อาการโคม่า : มันเป็นรัฐที่ลึกกว่าก่อนหน้านี้ ตัวแบบไม่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าด้วยวาจา แต่ยังคงความสามารถในการตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่เจ็บปวด การสะท้อนกลับของรูม่านตาและกระจกตาจะหายไปเช่นเดียวกับความสามารถในการรักษากล้ามเนื้อหูรูด (ดังนั้นจึงเป็นภาพแห่งความมักมากในกาม) นอกจากนี้ในกรณีนี้อาการโคม่าสามารถย้อนกลับได้แม้ว่าเวลาของการปลุกจะนานขึ้น
- อาการโคม่า ระดับที่สาม (หรือขั้นที่สาม) อาการโคม่า: มันเป็นอาการโคม่าลึกซึ่งไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอกทั้งหมด ผู้ป่วยอาจได้รับ: อุณหภูมิของร่างกายเพิ่มขึ้น (hyperthermia), อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น (อิศวร) และการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในอัตราการหายใจ อาการโคม่าระดับที่สามสามารถพัฒนาไปสู่การเสียชีวิตของสมองหรือย้อนกลับได้แม้ว่าจะมีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญ;
- ระดับ 4 (หรือขั้นตอนที่สี่) อาการโคม่า : มันเป็นสภาวะที่ร้ายแรงและลึกซึ้งที่สุดของการหมดสติ; ตรงกับเงื่อนไขของอาการโคม่ากลับไม่ได้หรือสมองตาย ไม่มีผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ของระดับสุดท้ายของรัฐที่หมดสตินี้สามารถกู้คืนได้
สาเหตุ
อาการโคม่ากลับไม่ได้เป็นผลมาจากความ ผิดปกติ ของ สมองซีกสมอง หรือ ความเสียหายที่เกิด จากการก่อตาข่ายไขว้กันน้อยลง (ที่รู้จักกันว่า "ระบบการกระตุ้นตาข่ายไขว้กันน้อยไปมามาก") มันเป็นความซับซ้อนของเซลล์ประสาท circadian ซึ่งตั้งอยู่ในก้านสมอง) ในคำอื่น ๆ เงื่อนไขนี้ขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงของพื้นที่เหล่านั้นที่อุทิศให้กับการรักษา สถานะของสติ : ผู้ป่วยในอาการโคม่ากลับไม่ได้ระมัดระวังและไม่ทราบ
ที่ต้นกำเนิดของอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้มี หลายสาเหตุ โครงสร้าง (เช่นความดันในสมองเพิ่มขึ้นและสมองขาดเลือด) และไม่ (เช่นในกรณีของความผิดปกติของสารพิษหรือความไม่สมดุลของการเผาผลาญ) สถานะนี้อาจขึ้นอยู่กับการ มีส่วนร่วมดั้งเดิมของสมอง (โรคทางระบบประสาท) หรือชุดของ โรค extracranial (เช่นปัญหาการเผาผลาญการหายใจล้มเหลว ฯลฯ )
สาเหตุอาการโคม่ากลับไม่ได้ที่พบมากที่สุด ได้แก่ :
- ภาวะหัวใจหยุดเต้นเป็นเวลานาน โดยไม่คำนึงถึงต้นกำเนิด:
- ไม่มีออกซิเจนให้กับเนื้อเยื่อ
- มึนเมา (การละเมิดแอลกอฮอล์, เครื่องดื่มแอลกอฮอล์, ยาระงับความรู้สึก, ยาเสพติดหรือยาเสพติด)
- สมอง, สมองน้อยหรือกล้ามเนื้อก้านสมอง;
- ช็อกตกเลือด
- บาดเจ็บที่ศีรษะ :
- การสั่นสะเทือนของสมอง;
- ภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะเนื่องจากผลกระทบ;
- การก่อตัวของ hematomas สมอง (extradural, subdural หรือ intracerebral)
- จังหวะที่รุนแรง :
- เลือดออกในสมอง;
- สมองขาดเลือด
นอกจากนี้อาการโคม่าที่ไม่สามารถกลับคืนมาได้อาจเป็นผลมาจากเงื่อนไขที่ก่อให้เกิดผลกระทบ อย่างกว้างขวาง (เช่นภาวะน้ำตาลในเลือด, ภาวะขาดออกซิเจน, uremia และยาเกินขนาด) หรือเป็น จุดโฟกัส (เกิดขึ้นยากขึ้น
สาเหตุอื่น ๆ ของอาการโคม่ากลับไม่ได้คือ:
- การติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนของสิ่งเหล่านี้ (เช่นเยื่อหุ้มสมองอักเสบเยื่อหุ้มสมองอักเสบ, ฝีในสมอง, ฯลฯ );
- ผลกระทบของหลอดเลือด (เช่น subarachnoid ตกเลือด, encephalopathy, การเกิดลิ่มเลือดดำและ vasculitis);
- เนื้องอกในสมอง;
- การเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิอย่างจริงจัง (อุณหภูมิหรือในทางตรงกันข้าม hyperthermia);
- โรคลมชัก (โคม่าโรคลมชัก);
- โรคเกี่ยวกับระบบประสาท (อัลไซเมอร์, โรคสมองเสื่อมลีบ, และโรค Creutzfeldt-Jakob)
อาการโคม่ากลับไม่ได้ยังสามารถขึ้นอยู่กับ สาเหตุการเผาผลาญ เช่น:
- น้ำตาลในเลือดสูง (อาการโคม่าน้ำตาลในเลือด);
- สมองขาดออกซิเจน (รองตัวอย่างเช่นพิษคาร์บอนมอนอกไซด์);
- การปรับสมดุลของกรดเบส
- ภาวะไตหรือตับ;
- ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (ตับอ่อน, ต่อมไทรอยด์, ต่อมหมวกไต, hypophysis, ฯลฯ )
อาการและภาวะแทรกซ้อน
อาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้เรียกอีกอย่างว่าdépasséคือการสูญเสียความรู้สึกตัวซึ่งยืดเยื้อซึ่งไม่สามารถปลุกตัวแบบได้ ความตายเกิดขึ้นเนื่องจากการบาดเจ็บที่สมองนั้นรุนแรงและกว้างขวางจนทำให้สมองล้มเหลวและเสียชีวิต
ผู้ป่วยนอนนิ่งอยู่กับที่หลับตาและอยู่ในสภาพไม่ตอบสนองต่อคำสั่งหรือความเครียดภายนอกที่รุนแรงการกระตุ้นใด ๆ จะถูกนำไปใช้ (เจ็บปวดส่องสว่างหรืออะคูสติก)
อาการโคม่ากลับไม่ได้ปรากฏตัวในความเป็นจริงกับการ สูญเสียการทำงานของพืช ; สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับ:
- ไม่สามารถหายใจได้อย่างอิสระ
- การล่มสลายของความดันโลหิต
- การลดลงของอุณหภูมิของร่างกาย (อุณหภูมิ)
ในอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้การไหลเวียนของเลือดจะได้รับการบำรุงรักษาเพียงเพื่อรักษาพลังของอวัยวะ (หรืออวัยวะ) ไว้สำหรับการกำจัดโดยได้รับความยินยอมจากสมาชิกในครอบครัว
อาการโคม่าการตายของสมองและสภาวะการเจริญเติบโต
- สถานะของพืช คือการสูญเสียการทำงานของสมองซีกสมองดังนั้นสติและชีวิตแห่งความสัมพันธ์ แต่มาพร้อมกับเอกราชที่ยอมรับได้ของลมหายใจและการทำงานอัตโนมัติทั้งหมดของสิ่งมีชีวิต ซึ่งแตกต่างจากรัฐพืชเรื้อรัง ระยะที่สี่ของอาการโคม่า กลับไม่ได้และโดดเด่นด้วยการหยุดกิจกรรมสมองทั้งหมด ( สมองไม่เพียงพอ )
- การตายจากโรคสมอง ไม่ได้แสดงถึงการวิวัฒนาการของอาการโคม่า แต่เป็นสภาวะที่แตกต่างและกลับไม่ได้: มันบ่งบอกว่าบุคคลนั้นไม่สามารถจัดการหน้าที่สำคัญได้อีกต่อไป
การวินิจฉัยโรค
อาการโคม่ากลับไม่ได้เป็นเงื่อนไขที่ซับซ้อนมากการประเมินที่เกี่ยวข้องกับสาขาวิชาทางการแพทย์หลายอย่างคือ: วิทยาประสาทวิทยาอายุรศาสตร์โรคหัวใจและยานิติเวช
การวินิจฉัยอาการโคม่ากลับไม่ได้ขึ้นอยู่กับหลักฐานของ อาการทางคลินิก บางอย่างเช่น:
- การขาดสถานะของความระมัดระวังและมโนธรรม (สถานะของอาการโคม่า);
- ไม่มีกระจกตาสะท้อน (รูม่านตา areflexia);
- ไม่มีการหายใจที่เกิดขึ้นเอง (หยุดหายใจขณะ);
- ไม่มีปฏิกิริยาต่อสิ่งเร้า (ไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อลำตัว)
แพทย์จะต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีปัจจัยที่สามารถรบกวนภาพทางคลินิกทั่วไปดังนั้นเขาจึงต้องตรวจสอบว่าวัตถุในอาการโคม่าไม่ได้อยู่ในภาวะอุณหภูมิต่ำ (ลดอุณหภูมิของร่างกายต่ำกว่าค่าปกติ 37 ° C) หรือตกเป็นเหยื่อของ พิษจากสารหรือยาที่กดระบบประสาท เงื่อนไขอื่น ๆ ที่จะได้รับการยกเว้นก่อนที่จะประกาศอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้คือภาวะความดันเลือดต่ำในระบบและการปรากฏตัวของโรคต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิซึมร่วมกันซึ่งสามารถเปลี่ยนภาพทางระบบประสาท
ขาดเลือดไหลเวียนในสมอง
ในกรณีที่อาการโคม่ากลับไม่ได้การวินิจฉัยด้วยภาพเช่นคอมพิวเตอร์เอกซเรย์คอมพิวเตอร์และการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) แสดงให้เห็นว่าเลือดไม่ไหลไปยังสมองอีกต่อไป
การขาดกิจกรรมไฟฟ้าสมอง
ในอาการโคม่าที่กลับไม่ได้อิเลคโตรโฟแกรมยังคงแบนเป็นเวลานานแม้จะมีการหยุดชะงักของความใจเย็น
โคม่ากลับไม่ได้: ระดับกลาสโกว์
ในการกำหนดระดับของจิตสำนึกใช้มาตราส่วนพิเศษที่เรียกว่าระดับ กลาสโกว์ของกลาสโกว์ ตามการประเมินของพารามิเตอร์ 3 ตัว:
- การตอบสนองด้วยวาจา / ความสามารถในการแสดงออกด้วยตนเอง;
- ความสามารถในการเปิดตา;
- การตอบสนองของมอเตอร์
สำหรับพารามิเตอร์เหล่านี้แต่ละรายการจะมีการให้คะแนน 1 ถึง 5 ดังนั้นจำนวนสามารถอยู่ในช่วงระหว่าง 15 (ค่าที่บ่งบอกถึงการมีสติและความระมัดระวังอย่างเต็มรูปแบบ) และ 3 (คะแนนขั้นต่ำดัชนีลึกลึก)
Iter สั่งให้สมองตาย
ขั้นตอนการวินิจฉัยสำหรับการออกพระราชกฤษฎีกาอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้นั้นเป็นไปอย่างชัดเจนและอยู่ภายใต้คำสั่งที่ชัดเจนมาก (พระราชกฤษฎีกากระทรวงสาธารณสุขฉบับที่ 11.04.2008 เผยแพร่ในราชกิจจานุเบกษาฉบับที่ 136)
แผนกสุขภาพโรงพยาบาลตามคำร้องขอของแพทย์ประจำแผนกหรือห้องฉุกเฉินที่รักษาผู้ป่วยเรียกวิทยาลัยที่ประกอบด้วยแพทย์ 3 คน:
- นัก ประสาทวิทยาด้านการแพทย์ (หรืออีกวิธีหนึ่งคือผู้เชี่ยวชาญด้านร่างมืออาชีพในอิเล็คโทรนิกส์วิทยาเช่น neurophysiologist หรือ neurosurgeon);
- ผู้เชี่ยวชาญในการวางยาสลบและ Reanimation ;
- เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพ (นักกายวิภาคศาสตร์อายุรเวชหรือแพทย์ของกรมอนามัย) ซึ่งลงทุนกับบทบาทของผู้ค้ำประกันในการดำเนินการตามขั้นตอนที่เหมาะสม
ผู้เชี่ยวชาญเหล่านี้มีหน้าที่เฝ้าดูผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 6 ชั่วโมง (ผู้ใหญ่และเด็กอายุ 5 ปีขึ้นไป) เพื่อยืนยันการมีอยู่ของพารามิเตอร์ 3 ตัวที่จำเป็นในการประกาศสถานะของอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้เช่น :
- การสูญเสียสถานะของสติและความระมัดระวัง ที่มาพร้อมกับการสูญเสียการตอบสนองของก้านสมองและการสูญเสียการหายใจอิสระ
- ขาดการทำงานของสมอง ตรวจพบโดยอิเลคโทรสาร (EEG);
- กรณีที่ไม่มีการไหลเวียนของเลือดในสมองที่ พบผ่านการดำเนินการของ angio-CT ของกะโหลกศีรษะ, angiography สมอง, scintigraphy สมองหรือ doppler transcranial
คณะแพทย์ที่เข้าร่วมการประชุมมีภาระผูกพันที่จะต้องทำการวัดค่าพารามิเตอร์สองแบบที่อธิบายไว้หนึ่งรายการในตอนเริ่มต้นของการสังเกต 6 ชั่วโมงและอีกหนึ่งครั้งในตอนท้าย
หากตรงตามเกณฑ์เหล่านี้จะมีการตรวจสอบยืนยันที่ถูกต้องและถูกต้องตามกฎหมายของการวินิจฉัยการเสียชีวิตของสมอง
คำเตือน! การวินิจฉัยอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ ช่วยให้การบริการด้านสุขภาพขัดจังหวะต่อ บุคคลได้ มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะต้องให้ความสนใจอย่างเต็มที่เพื่อไม่ให้เกิดความสับสนในขั้นตอนการดำเนินการที่มีวัตถุประสงค์เพื่อกำหนดสถานะของอาการโคม่ากลับไม่ได้กับ เซีย ในอาการโคม่าระดับที่สี่ไม่มีทางที่จะฟื้นฟูการทำงานของสมองที่ไม่สามารถกลับคืนสภาพเดิมได้ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่กำหนดความตายเอง
การรักษา
ตามคำว่า "ไม่สามารถย้อนกลับได้" แนะนำการกู้คืนจึงเป็นไปไม่ได้จากขั้นตอนสุดท้ายของอาการโคม่าและน่าเสียดายที่ไม่มีการแทรกแซงที่มีประโยชน์ในการกู้คืนฟังก์ชั่นที่สำคัญ กล่าวอีกนัยหนึ่งการวินิจฉัยอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ เท่ากับการเสียชีวิตของบุคคล
จะเกิดอะไรขึ้นหลังจากการวินิจฉัยอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้
- โคม่ากลับไม่ได้: ระงับการสนับสนุนระบบทางเดินหายใจและหัวใจ
หลังจากยืนยันการวินิจฉัยอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้การรักษาด้วยระบบช่วยหายใจและหัวใจทั้งหมดจะถูกระงับ
ในช่วงหยุดหายใจขณะนอนหลับของผู้ป่วยในอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้อาจมีปฏิกิริยาตอบสนองของกระดูกสันหลัง (ปรากฏการณ์ Lazzaro) การเคลื่อนไหวเหล่านี้รวมถึง opisthotonus (hyperextension และเกร็งของศีรษะและกระดูกสันหลังคอลัมน์) การหมุนของคอการทำให้แข็งทื่อของขาและงอของแขนขา
การยุติการสนับสนุนการช่วยหายใจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจหยุดเต้นขั้นรุนแรงของผู้ป่วยในอาการโคม่าที่ไม่สามารถกลับคืนสภาพเดิมเกิดขึ้นหลังจากผ่านไปสองสามชั่วโมงหรือสองสามวัน
- อาการโคม่ากลับไม่ได้: การบริจาคอวัยวะ
เมื่อขั้นตอนการดำเนินการเสร็จสิ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อกำหนดสถานะของอาการโคม่าที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ความเป็นไปได้ในการบริจาคอวัยวะอาจได้รับการพิจารณาโดยได้รับความยินยอมจากสมาชิกในครอบครัวและหากเงื่อนไขทั่วไปอนุญาตให้ใช้ หรือไม่มีโรคติดต่อร้ายแรง)
ในกรณีนี้ผู้ป่วยในอาการโคม่าที่ไม่สามารถกลับคืนสภาพเดิมสามารถเก็บไว้ใน "ชีวิต" ด้วยอุปกรณ์ reanimation จนถึงการกำจัดอวัยวะสำหรับการบริจาคตามแนวทางของศูนย์แห่งชาติปลูกถ่าย
