retinoblastoma

สภาพทั่วไป

Retinoblastoma (Rb) เป็นเนื้องอกตามะเร็งที่พัฒนาจากเซลล์จอประสาทตา เนื้องอกนี้สามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัย แต่การโจมตีเป็นเรื่องธรรมดาในวัยเด็กก่อนอายุห้าขวบ

เรติโนบลาสโตมาประมาณ 60% เกิดขึ้นเป็นระยะ ๆ ในขณะที่เด็ก 40% มีรูปร่างทางพันธุกรรม การโจมตีของเนื้องอกเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมซึ่งทำให้เซลล์ของจอประสาทตาเติบโตอย่างรวดเร็วและไม่มีการควบคุม ยีนที่เปลี่ยนแปลงสามารถสืบทอดจากพ่อแม่ (40% ของกรณี) หรือพัฒนาแบบสุ่มในช่วงชีวิตของทารกในครรภ์ โดยปกติแล้ว retinoblastoma เป็นฝ่ายเดียว แต่สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งสองข้าง (ทวิภาคี)

มะเร็งในวัยแรกเกิดมีความก้าวร้าว: retinoblastoma สามารถแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองกระดูกหรือไขกระดูก ไม่ค่อยเกี่ยวข้องกับระบบประสาทส่วนกลาง (สมองและไขสันหลัง)

ประมาณ 90% ของเด็กที่มีเรติโนบลาสโตมามีการพยากรณ์โรคในเชิงบวก (โอกาสในการฟื้นตัว) หากการวินิจฉัยเริ่มต้นและการรักษาจะเริ่มก่อนการแพร่กระจายของเนื้องอก เมื่อเป็นไปได้เป้าหมายของการแทรกแซงทางการแพทย์คือการรักษาวิสัยทัศน์ของผู้ป่วย

สาเหตุ

ชุดของเหตุการณ์ที่นำไปสู่การโจมตีของเนื้องอกมีความซับซ้อน สิ่งนี้เริ่มต้นเมื่อเซลล์ของจอประสาทตาพัฒนาการกลายพันธุ์ (หรือการลบ) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการยับยั้งเนื้องอก RB1 ของยีนซึ่งตั้งอยู่บนแถบ q14 ของโครโมโซม 13 (13q14)

โดยปกติแต่ละเซลล์จะมียีน RB1 สองเซลล์ :

• หากอย่างน้อยหนึ่งสำเนาของยีนทำงานอย่างถูกต้อง retinoblastoma จะไม่เกิดขึ้น (แต่เพิ่มความเสี่ยง);
• เมื่อยีนทั้งสองกลายพันธุ์หรือหายไปการเพิ่มจำนวนเซลล์ที่ไม่สามารถควบคุมได้จะปรากฏขึ้น

ในหลายกรณีมันไม่ชัดเจนว่าอะไรทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในยีน RB1 (retinoblastoma ประปราย); สิ่งเหล่านี้อาจเกิดจากข้อผิดพลาดทางพันธุกรรมแบบสุ่มซึ่งเกิดขึ้นเช่นระหว่างการทำสำเนาและการแบ่งเซลล์ อย่างไรก็ตามเป็นที่ทราบกันดีว่าความผิดปกติทางพันธุกรรมที่เป็นพื้นฐานของเรติโนบลาสโตมานั้นสามารถถ่ายทอดจากพ่อแม่สู่ลูกได้โดยมีรูปแบบของการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal ซึ่งหมายความว่าหากผู้ปกครองเป็นพาหะของยีนที่กลายพันธุ์ (เด่น) เด็กแต่ละคนจะมีโอกาส 50% ที่จะสืบทอดและ 50% ที่จะมีการแต่งหน้าทางพันธุกรรมปกติ (ยีนถอย)

สุขภาพปกติของแต่ละคน	เซลล์อาจปิดการใช้งานหนึ่งในยีน RB1 ปกติของมันเป็นครั้งคราว (จำเป็นต้องมีการปิดใช้งาน 2 เหตุการณ์สำหรับการโจมตีของเรติโนบลาสโตม่าหนึ่งครั้งสำหรับแต่ละอัลลีล)	ผล: ไม่มีเนื้องอก
กรรมพันธุ์ retinoblastoma (กับยีน Rb กลายพันธุ์)	เซลล์ที่ไม่ได้ใช้งานเป็นครั้งคราวจะปิดใช้งานสำเนาปกติของยีน RB1 เท่านั้น (สำเนาได้เปลี่ยนไปแล้ว); การสูญเสีย RB1 สองชุดทำให้เกิดการแพร่กระจายของเรตินามากเกินไป	ผลลัพธ์: การแพร่กระจายของเซลล์ที่มากเกินไปทำให้เกิด retinoblastoma ในคนส่วนใหญ่ที่มีการกลายพันธุ์ที่สืบทอดมา
เรติโนบลาสโตมาที่ไม่ใช่กรรมพันธุ์ (ประปราย)	เซลล์เป็นครั้งคราวจะหยุดการทำงานของหนึ่งในยีน RB1 ปกติของมัน สำเนาที่สองของยีน RB1 ถูกยกเลิกการใช้งาน การสูญเสีย RB1 สองชุดทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนเซลล์มากเกินไปซึ่งนำไปสู่เรติโนบลาสโตมา	ผลลัพธ์: คนปกติเพียงคนเดียวใน 30, 000 ที่พัฒนาเนื้องอก

คุณสมบัติทางพันธุกรรมและโมเลกุล

• Retinoblastoma เป็นเนื้องอกก้อนแรกที่สัมพันธ์โดยตรงกับความผิดปกติทางพันธุกรรม (การลบหรือการกลายพันธุ์ของกลุ่ม q14 ของโครโมโซม 13)
• RB1 เข้ารหัสโปรตีน pRb ซึ่งมีบทบาทสำคัญในวัฏจักรเซลล์: อนุญาตให้ทำการจำลองแบบดีเอ็นเอและการก้าวหน้าของวัฏจักรของเซลล์ในขณะที่มันเข้าร่วมในการควบคุมการถอดรหัสของยีน S phase (G1 →† 'S)
• นอกจากเรติโนบลาสโตมายีน RB1 ยังไม่ทำงานในกระเพาะปัสสาวะเต้านมและมะเร็งปอด

retinoblastoma ทางพันธุกรรม

เด็กที่มี retinoblastoma ทางพันธุกรรมมีแนวโน้มที่จะพัฒนาโรคในวัยก่อนหน้านี้กว่ากรณีประปราย นอกจากนี้เด็กเหล่านี้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับเนื้องอกที่ไม่ใช่ตาอื่น ๆ เนื่องจากความผิดปกติในยีน RB1 นั้นมีมา แต่กำเนิด (เช่นเกิดตั้งแต่แรกเกิด) และมีผลต่อเซลล์ทั้งหมดของร่างกาย (รู้จักกันในชื่อ germline mutation) รวมถึงทั้งคู่ เรตินา ด้วยเหตุนี้เด็กที่มีรูปแบบที่สืบทอดมักจะมีเรตินอบลาสโตม่าทวิภาคีมากกว่าตาเดียว

อาการ

หากต้องการลึก: อาการ Retinoblastoma

สัญญาณที่พบบ่อยและชัดเจนของ retinoblastoma คือลักษณะผิดปกติของรูม่านตาซึ่งมีการสะท้อนสีเทา - ขาวเมื่อมันถูกกระทบโดยลำแสง (leukocoria หรือการสะท้อนของแมว amaurotic ) สัญญาณและอาการอื่น ๆ รวมถึง: การมองเห็นลดลงความเจ็บปวดและรอยแดงของดวงตาและการพัฒนาล่าช้า เด็กบางคนที่มี retinoblastoma อาจพัฒนาตาเหล่ (ตาไม่ได้จัดแนว); ในกรณีอื่น ๆ โรคต้อหิน neovascular สามารถพบได้ซึ่งหลังจากระยะเวลาหนึ่งอาจทำให้เกิดการขยายตา (buftalmo)

เซลล์มะเร็งสามารถบุกรุกดวงตาและโครงสร้างอื่น ๆ เพิ่มเติม:

• retinoblastoma ในลูก ตา Retinoblastoma สามารถกำหนด intraocular เมื่อเนื้องอกเป็นภาษาท้องถิ่นทั้งหมดภายในตา Neoplasia สามารถพบได้ในเรตินาหรือส่วนอื่น ๆ เช่นคอรอยด์, ซิเลียรีบอดี, และส่วนหนึ่งของเส้นประสาทตา ดังนั้น retinoblastoma ในลูกตาจึงไม่แพร่หลายในเนื้อเยื่อรอบดวงตา
• Extraocular retinoblastoma เนื้องอกสามารถแพร่กระจายเพิ่มขึ้นเพื่อส่งผลกระทบต่อเนื้อเยื่อรอบดวงตา (วงโคจรเรติโนบลาสโตมา) เนื้องอกยังสามารถแพร่กระจายไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกายเช่นสมองกระดูกสันหลังไขกระดูกและต่อมน้ำเหลือง (metastatic retinoblastoma)

การปรากฏตัวของการขยายวงโคจรการมีส่วนร่วมของ uveal และการบุกรุกของเส้นประสาทตาเป็นที่รู้จักกันปัจจัยเสี่ยงสำหรับการพัฒนาของการแพร่กระจายของ retinoblastoma

การวินิจฉัยโรค

ในกรณีที่มีประวัติครอบครัวเป็นบวกผู้ป่วยต้องผ่านการตรวจตาเป็นประจำเพื่อตรวจมะเร็ง หากเนื้องอกในจอประสาทตาเกิดมา แต่กำเนิดเป็นทวิภาคีก็มักจะได้รับการวินิจฉัยในปีแรกของชีวิตในขณะที่เมื่อมันมีผลต่อตาข้างเดียวเท่านั้นการปรากฏตัวของเนื้องอกสามารถยืนยันได้ที่อายุประมาณ 18-30 เดือน

การวินิจฉัยทางคลินิกของเรติโนบลาสโตมานั้นทำขึ้นโดยการตรวจอวัยวะตา ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับตำแหน่งเนื้องอกอาจมองเห็นได้ในระหว่างการตรวจตาอย่างง่ายโดย ophthalmoscopy ทางอ้อม เทคนิคการถ่ายภาพสามารถนำมาใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัยกำหนดระยะของเนื้องอก (ซึ่งจะพบว่ามันเป็นที่แพร่หลายถ้ามันมีผลกระทบต่อการทำงานของอวัยวะอื่น ๆ ของร่างกาย ฯลฯ ) และเพื่อตรวจสอบว่าการรักษามีประสิทธิภาพ การสำรวจอาจรวมถึงอัลตร้าซาวด์คำนวณเอกซ์เรย์ (CT) และการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI)

การวินิจฉัยทางพันธุกรรม - โมเลกุลสามารถทำได้ผ่านการระบุการกลายพันธุ์ของยีน RB1 การวิเคราะห์ทางไซโตจีเนติก (เช่นโครโมโซม) ของเซลล์น้ำเหลืองในเลือดถูกใช้เพื่อตรวจจับการลบหรือการจัดเรียงใหม่ที่เกี่ยวข้องกับโครโมโซม 13 (13q14.1-q14.2)

การรักษา

ในกรณีของเรติโนบลาสโตมาสามารถใช้ทางเลือกการรักษาที่แตกต่างกันได้

วัตถุประสงค์ของการรักษาคือ:

• กำจัดเนื้องอกและช่วยชีวิตผู้ป่วย;
• รักษาสายตาถ้าเป็นไปได้;
• รักษาวิสัยทัศน์ให้มากที่สุด
• หลีกเลี่ยงการเกิดโรคมะเร็งอื่น ๆ ซึ่งอาจเกิดจากการรักษาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กที่มี retinoblastoma ทางพันธุกรรม

การพยากรณ์โรค (โอกาสในการฟื้นตัว) และตัวเลือกการรักษาขึ้นอยู่กับปัจจัยต่อไปนี้:

• เนื้องอกเวที;
• อายุของผู้ป่วยและภาวะสุขภาพทั่วไป
• รองรับหลายขนาดและจำนวนของการระบาดของเนื้องอก;
• การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังพื้นที่อื่นนอกเหนือจากลูกตา
• โอกาสที่วิสัยทัศน์นั้นจะรักษาไว้ในดวงตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง

retinoblastoma ส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาได้สำเร็จก่อนที่มะเร็งจะแพร่กระจายออกไปนอกลูกตาด้วยอัตราการรักษามากกว่า 90%

การบำบัดระยะแรก

การรักษาเนื้องอกขนาดเล็กที่ถูก จำกัด อยู่ในดวงตามักจะเกี่ยวข้องกับหนึ่งในตัวเลือกต่อไปนี้:

• การรักษาด้วยเลเซอร์ (photocoagulation) : photocoagulation มีประสิทธิภาพเฉพาะสำหรับเนื้องอกขนาดเล็ก ในระหว่างการรักษาด้วยเลเซอร์จะใช้ในการทำลายหลอดเลือดที่จ่ายมวลเนื้องอกผ่านรูม่านตา หากปราศจากแหล่งที่มาของออกซิเจนและสารอาหารเซลล์มะเร็งก็สามารถตายได้
• การบำบัดด้วยความร้อน: กระบวนการนี้ใช้เลเซอร์ชนิดต่าง ๆ เพื่อนำความร้อนไปใช้กับเซลล์มะเร็ง อุณหภูมิไม่สูงเท่าที่ใช้ในการโฟโตโกอะคูเลชั่นและเส้นเลือดบางส่วนในเรตินาสามารถงดเว้นได้
• การแช่แข็งมะเร็ง (Cryotherapy) : Cryotherapy ใช้สารที่เย็นมากเช่นไนโตรเจนเหลวเพื่อแช่แข็งและฆ่าเซลล์ที่ผิดปกติ แพทย์ใช้เครื่องตรวจจับโลหะขนาดเล็กซึ่งวางอยู่ด้านในหรือใกล้กับมวลพลาสติกก่อนที่จะถูกทำให้เย็นลง กระบวนการแช่แข็งและการละลายนี้ทำซ้ำสองครั้งในแต่ละครั้งของการรักษาด้วยการแช่แข็งทำให้เกิดการตายของเซลล์มะเร็ง ขั้นตอนจะมีประสิทธิภาพมากขึ้นเมื่อเนื้องอกมีขนาดเล็กและมีการแปลเฉพาะในบางส่วนของตา (โดยเฉพาะที่ด้านหน้า)

รักษาเนื้องอกขนาดใหญ่

มวลเนื้องอกที่กว้างขวางที่สุดสามารถรักษาได้ด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งต่อไปนี้ซึ่งมักจะรวมกัน:

• เคมีบำบัด: เคมีบำบัดเป็นการรักษาทางเภสัชวิทยาที่ใช้สารเคมีเช่น cyclophosphamide เพื่อลดเนื้องอกในตาหรือเพื่อกำจัดเซลล์มะเร็งที่เหลือหลังจากการรักษาอื่น ๆ ยาเคมีบำบัดสามารถใช้รับประทานทางหลอดเลือดดำหรือภายในหลอดเลือด ยาเคมีบำบัดแบบระบบยังสามารถใช้ในการรักษาเรตินอบลาสโตมากระจายไปยังเนื้อเยื่อที่อยู่นอกเหนือจากลูกตาหรือบริเวณอื่น ๆ ของร่างกาย
  • เคมีบำบัดภายในหลอดเลือด เกี่ยวข้องกับการแช่เคมีบำบัดโดยตรงไปยังหลอดเลือดตาซึ่งสามารถทำได้โดยการใส่สายสวนขนาดเล็กที่ระดับขาหนีบในเส้นเลือดแดง; สิ่งนี้รับประกันความได้เปรียบที่เถียงไม่ได้ในแง่ของประสิทธิภาพที่มากขึ้นและความเป็นพิษต่อระบบที่ลดลง
• การรักษาด้วยรังสี: การรักษาด้วยรังสีใช้รังสีพลังงานสูงในการฆ่าเซลล์มะเร็งหรือชะลออัตราการเจริญเติบโต
  • รังสีรักษาภายนอก การบำบัดด้วยรังสีจากภายนอกมุ่งไปที่ลำแสงพลังงานสูงที่เกิดจากแหล่งภายนอกร่างกาย
  • การรักษาด้วยรังสีภายใน (brachytherapy) ขั้นตอนเป็นไปได้ถ้าเนื้องอกไม่ใหญ่เกินไป ในระหว่างการฉายรังสีภายในอุปกรณ์การรักษาซึ่งประกอบด้วยดิสก์กัมมันตรังสีขนาดเล็กวางอยู่ใกล้เรติโนบลาสโตมาชั่วคราว แผ่นกัมมันตภาพรังสีจะถูกเย็บบนเซลล์มะเร็งและปล่อยทิ้งไว้สักสองสามวันในระหว่างนั้นมันจะทำการฉายรังสีอย่างช้าๆ แอปพลิเคชั่นใกล้กับเรติโนบลาสโตมาช่วยลดความเป็นไปได้ที่การรักษาจะส่งผลต่อเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพดีของดวงตา
• การผ่าตัด: เมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่เกินไปที่จะรักษาด้วยวิธีอื่นการผ่าตัดสามารถกำหนดได้ ผู้ป่วยที่มี retinoblastoma ข้างเดียวสามารถเข้ารับการผ่าตัดอนาลิคชั่นเพื่อกำจัดตาที่เป็นโรค ดังนั้นจึงมีการใช้อวัยวะเทียม (ตาเทียม) เพื่อเติมเต็มพื้นที่ที่ลูกตาอยู่ เด็กที่สูญเสียการมองเห็นในดวงตาข้างหนึ่งของพวกเขามักจะสามารถปรับตัวให้เข้ากับการเปลี่ยนแปลงได้อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยที่มี retinoblastoma ทวิภาคีอาจได้รับ enucleation หากวิสัยทัศน์ไม่สามารถรักษาด้วยการรักษาอื่น ๆ
  • การผ่าตัดเพื่อลบตาที่ได้รับผลกระทบ (enucleation) ในระหว่างการเกิดนิวคลีออนศัลยแพทย์จะทำการถอดลูกตาออกและเป็นส่วนหนึ่งของเส้นประสาทตา ในสถานการณ์เหล่านี้การแทรกแซงสามารถช่วยป้องกันการแพร่กระจายของโรคมะเร็งไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย แต่เห็นได้ชัดว่าไม่มีความเป็นไปได้ที่วิสัยทัศน์ในดวงตาที่ได้รับผลกระทบจะถูกบันทึกไว้
  • การผ่าตัดเพื่อวางพืช ทันทีหลังจากถอดลูกตาศัลยแพทย์จะสอดสอดเข้าไปในเบ้าตา หลังจากการรักษาผู้ป่วยกล้ามเนื้อตาจะปรับให้เข้ากับลูกตาที่ถูกสอดใส่ดังนั้นมันอาจขยับได้เหมือนตาธรรมชาติ หลายสัปดาห์หลังการผ่าตัดสามารถวางตาเทียมไว้เหนือรากฟันเทียมได้ การติดตามผลเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับ 2 ปีขึ้นไปเพื่อตรวจตาอีกข้างและตรวจหาสัญญาณการกลับเป็นซ้ำในพื้นที่ที่ทำการรักษา

ผลข้างเคียงของการรักษา retinoblastoma มักจะสามารถรักษาหรือควบคุมด้วยความช่วยเหลือของแพทย์ สิ่งเหล่านี้อาจรวมถึง:

• ปัญหาทางกายภาพเช่นความยากลำบากในการมองเห็นอย่างชัดเจนหรือถ้าเอาตาออกการเปลี่ยนแปลงรูปร่างและขนาดของโพรงตา
• การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์การเรียนรู้หรือความทรงจำ
• เนื้องอกก้อนที่สอง (มะเร็งชนิดใหม่)

ดูเพิ่มเติมที่: Retinoblastoma Care Drugs »

ภาวะแทรกซ้อน

หากเนื้องอกมีการแพร่กระจายเกินตา (extraocular retinoblastoma) ก็สามารถแพร่กระจายไปทั่วร่างกายและยากต่อการรักษา อย่างไรก็ตามนี่เป็นโชคดีที่หายาก

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาจะมีความเสี่ยงที่จอประสาทตาอาจกลับมากำเริบภายในดวงตาหรือในพื้นที่ใกล้เคียง ด้วยเหตุนี้หลังจากการแทรกแซงการรักษาแพทย์จะกำหนดเวลาการตรวจติดตามบ่อย นอกจากนี้เด็กที่ได้รับผลกระทบจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรมมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการพัฒนาโรคมะเร็งชนิดอื่นทั่วร่างกายในช่วงหลายปีที่ผ่านมาแม้หลังจากการรักษา ด้วยเหตุนี้ผู้ป่วยเหล่านี้สามารถเข้ารับการตรวจปกติเพื่อระบุอาการเริ่มแรกของเนื้องอก

การป้องกัน

สำหรับครอบครัวที่มี retinoblastoma ทางพันธุกรรม

ในครอบครัวที่มีรูปแบบที่สืบทอดมาของ retinoblastoma การป้องกันการโจมตีของเนื้องอกเป็นไปไม่ได้ อย่างไรก็ตามการตรวจสอบทางพันธุกรรมระดับโมเลกุลทำให้เป็นไปได้ที่จะทราบว่าเด็กมีความเสี่ยงมากขึ้นในการพัฒนาเรติโนบลาสโตมาหรือไม่และในกรณีที่มีผลบวกอนุญาตให้วางแผนการตรวจสายตาได้ตั้งแต่อายุยังน้อย ด้วยวิธีนี้เรติโนบลาสโตมาสามารถวินิจฉัยได้เร็วมากเมื่อเนื้องอกมีจำนวน จำกัด และโอกาสในการรักษาและการรักษาสายตายังคงดี

การทดสอบทางพันธุกรรมสามารถใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันเพื่อตรวจสอบว่า:

• เด็กที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
• มีความเป็นไปได้ที่จะถ่ายทอดการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมให้กับเด็ก ๆ ในอนาคต